Plano de Saúde Dix RJ

Notícias e Dicas de Saúde

Contrato Dix - Condições Gerais

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA FíSICA 112A

CLÁUSULA PRIMEIRA

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

1.1 - AMICO Saúde Ltda., classificada como Medicina de Grupo, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSsob o nº 30.662-2,qualificada na Proposta Contratual e neste ato devidamente representada na forma de seusatos constitutivos, doravante designada DIX.

CLÁUSULA SEGUNDA

QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE 2.1 - CONTRATANTEé a pessoafísicaidentificado e qualificada conforme dados constantes na Proposta Contratual, que é peça integrante deste instrumento contratual para todos osfinsde direito.

2.2 - A CONTRATANTE é identificado também neste contrato como BENEFICIÁRIO titular. O BENEFICIÁRIO titular irá indicar expressamente na Proposta Contratual os BENEFICIÁRIOS dependentes. BENEFICIÁRIO titular e BENEFICIÁRIOS dependentes, no conjunto, serão denominados, simplesmente, BENEFICIARIOS.

CLÁUSULA TERCEIRA

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRODO PLANO NA ANS

3.1 - Osplanos da DIX, abaixo indicados, assegurama cobertura de custosde despesas médicas na rede credenciada, mediante pagamento por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, tudo de acordo com o plano escolhido pela CONTRATANTE, no momento da assinaturada PropostaContratual.

3.2 - A escolha do plano e das coberturas adicionais será feita pela CONTRATANTE exclusivamente entre os planos e coberturas adicionais oferecidos na Proposta Contratual, selecionados entre as seguintes opções

a) Plano DIX 100, segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com ou sem Obstetrícia, rede credenciada do Orientador Médico REDE 100 REGIONAL com abrangência geográfica Regional - Grupo de Municípios,acomodação quarto coletivo ou quarto privativo, não havendo previsão de reembolso para consultas, atendimento em

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pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais, honorários médicos de internação e custos hospitalares de internação.

b) Plano DIX 200, segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com ou sem Obstetrícia, rede credenciada do Orientador Médico REDE 200 REGIONAL com abrangência geográfica Regional - Grupo de Municípios,acomodação quarto coletivo ou quarto privativo, não havendo previsão de reembolso para consultas, atendimento em pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais, honorários médicos de internação e custos hospitalares de internação.

c) Plano DIX REFERÊNCIA, segmentação assistencial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia e acomodação padrão de quarto coletivo), rede credenciada do Orientador Médico DIX REFERÊNCIA REGIONAL com abrangência geográfica Grupo de Municípios, acomodação quarto coletivo, não havendo previsão de reembolso para consultas, atendimento em pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais, honorários médicos de internação e custos hospitalares de internação.

3.3 - O número de registro na ANS de cada plano consta descrito na roposta Contratual, que é peça integrante deste instrumento contratual para odos os fins de direito.

CLÁUSULA QUARTA

TIPO DE CONTRATAÇÃO

4.1 - O tipo de contratação deste plano é Individual/Grupal ou Familiares, para fins deste contrato, caracteriza-se como familiar quando facultada à CONTRATANTE a inclusão de seus dependentes.

4.1.1 - Entende-se por família o conceito presente no artigo 226, parágrafo 3º da Constituição Federal Brasileira.

a) Contrato Individual/Grupal: é aquele que tem um ou mais BENEFICIÁRIOS, sem a obrigatoriedade do caráter familiar.

b) Contrato Familiar I: é aquele que tem obrigatoriamente como BENEFICIÁRIOS ambos os cônjuges, podendo incluir como dependentes somente seusfilhos(as)solteiros(as).

c) Contrato Familiar 11:é aquele que tem obrigatoriamente como BENEFICIÁRIOS um dos cônJuges,sendo obrigatória a inclusão de um dependente direto filho(a) solteiro(a).

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CLÁUSULA QUINTA

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 5.1 - As segmentações assistenciais dos planos incluídos neste contrato conforme descritos na cláusula 3,2acima, em conformidade com o item 2, do Anexo" da RNnº 100/2005,são: a) Para o Plano DIX Referência: Segmentação Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia e acomodação padrão de enfermaria), b) Para os demais planos: Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetríciaou Segmentação Ambulatorial + HospitalarsemObstetrícia, CLÁUSULA SEXTA

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

6.1 - Com base na Leinº 9,656/98 e regulamentações, as coberturas previstas neste contrato serão efetua das em toda a rede credenciada na abrangência geográfica especificada para cada plano listado na cláusula terceira em consonância com a classificação estabelecida na RDC nº 100da ANS,de 6 de junho de 2005, ou outra que venha a sucedê-Ia, cujo conteúdo pode ser encontrado no site da ANS:www.ans.gov.br.

6.2 - A DIX fornecerá OrientadorMédico de cada plano, com a listadosprestadores (médicos, clínicas,laboratóriose hospitais),com osserviçosde especialidades, de acordo com suarede de atendimento aosquaispoderá ter acesso,

6.3 - Nos planos com abrangência geográfica Nacional, os prestadores poderão estar distribuídos por mais de um orientador, de acordo com os diferentes estados,

CLÁUSULA SÉTIMA

ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

7.1 - As áreas de comercialização dos planos DIX são somente aquelas onde a DIX tem filiais operacionais ou sede, distribuídas no território nacional, conforme disposto no Anexo I da RDC nº 77,de 17de julho de 2001r para os produtos comercializados vigentes na época da controtoçóo.

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CLÁUSULA OITAVA

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

8.1 - O BENEFICIÁRIO terá direito, em caso de internação hospitalar,à cobertura para acomodação coletiva (enfermaria) ou privativa (quarto ou apartamento), de acordo com o plano contratado. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nívelsuperior,sem ônus adicional.

8.2 - O BENEFICIÁRIO que optar por internação hospitalar em acomodação superior à do seu plano, se tornará o responsável pelas despesas complementares dos serviços médicos e hospitalares (diferença de acomodação e honoráriosmédicos). Osvalores da diferença serão acertados diretamente com o serviço/hospital e os médicos profissionaisassistentes.

CLÁUSULA NONA

ATRIBUTOS DO CONTRATO

9.1 - A DIX, de acordo com o artigo 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela MP nº 2.177de 2001,compromete-se, nos termos do plano escolhido, a cobrir os custos das despesas correspondentes aos serviços médico-hospitalares, previstosno Rolde Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente na época do evento para tratamento de todas asdoenças da Classificação Internacional de Doenças e ProblemasRelacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Os serviços serão prestados por terceiros aos BENEFICIÁRIOS do contrato, obedecendo à rede credenciada do plano escolhido, à abrangência contratual, aos parâmetros estabelecidos pela legislação vigente, e àsdemais condições, exclusõese limitesdefinidos neste contrato.

9.2 - O presente contrato de cobertura de custos médicos e hospitalares reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações às partes, sendo um contrato aleatório, de adesão, na forma do disposto no artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor e artigos 458a 461do Código Civil de 2002, considerando-se, ainda, esta avença, como um contrato, assumindo o BENEFICIÁRIO o risco de não vir a existir cobertura da referida asslstência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da DIX em garanti-Ia ou em razão do evento não constar do Rol de procedimentos vigente.

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9.3 - Este contrato é regido pela Lei nº 9.656/98 e regulamentação setorial vigente, em especial a Resolução Normativa RN nº 195/09 alterada pela RN 200/09, bem como subsidiariamente pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Código Civil de 2002.

CLÁUSULA DÉCIMA

CONDiÇÕES DE ADMISSÃO

10.1 - Conforme definido na Qualificação da Contratante, são considerados como BENEFICIÁRIOS deste contrato o BENEFICIÁRIO titular e seus BENEFICIÁRIOS dependentes, indicados na Proposta Contratual anexa, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO titular ou sem caráter familiar no caso de contrato Individual/Grupal.

10.1.1 - São BENEFICIÁRIOS dependentes diretos,com relação ao titular:

a) O cônjuge.

b)Os filhos,os enteados, os tutelados que ficam equiparados aos filhos.

c) O convivente, havendo união estável, na forma da lei,sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial.

d) Demais BENEFICIÁRIOS indicados pela CONTRATANTE.

10.2 - Ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO, que possuir cobertura com segmentação hospitalar com obstetrícia, será garantida a inscrição como dependente, isentodo cumprimento dos períodosde carência e não cabe qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, e após o cumprimento de 300(trezentos)dias de carência.

10.3 - Em caso de inscrição de filho(s)adotivo(s) do BENEFICIÁRIO, menor de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os mesmos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO adotante, desde que sua inclusão seja expressamente solicitada pela CONTRATANTE à DIX no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a sentença de adoção, com a apresentação da documentação comprobatória e com o consequente acréscimo da contraprestação pecuniária. A extinção da adoção confere à DIX o direito de exclusão do BENEFICIARIO do plano contratado.

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10.4 - Os menores de 18anos poderão serBENEFICIÁRIOS titulares do produto DIX, ou seja, como CONTRATANTE, devendo neste caso ser representados ou assistidos na forma da legislação civil, desde que possuam CPF conforme exigência do artigo 15da Resolução Normativa RN nº 187/09.

10.5 - A CONTRATANTE deverá preencher por sie pelos demais BENEFICIÁRIOS todos osdados incluídosna Proposta Controtuol. apresentando osdocumentos indispensáveis para comprovação das informações prestadas, tais como carteira de identidade, CPF ou certidão de nascimento e casamento e comprovante de residência.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA COBERTURASE PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1 - A cobertura sedará noslimitesdo plano escolhido, observando-se, entre outros,a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato, e as disposições previstasno Rolde Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e vigente na época do evento; sendo certo, ainda, que essa cobertura, desde que realizada nos limites do contrato, é assegurada independentemente do local de origem do evento.

A - Consultas ambulatoriais

11.2 - Está compreendida neste contrato a cobertura para o atendimento de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pró-note! reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como planejamento familiar, assim definido na Lei nº 11.935/2009e Resolução Normativa nº 192/2009.

B - Serviços complementares de diagnóstico e tratamentos

11.3 - OS BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, nos limites dos planos escolhidos e observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato, e as hipóteses previstas no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e vigente na época do evento, à cobertura para os custos dos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista devidamente habilitodo, desde que não se caracterize como internação, observando-se:

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11.3.1 - Cobertura para oscustosde consultase sessõescom nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de acordo com o número estabelecido no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar- ANS,vigente na época do evento.

11.3.2 - Cobertura de psicoterapia de crise,de acordo com o número de sessõesestabelecidas no Rolde Procedimentos vigente, que poderá ser realizadatanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado.

11.3.3 - Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos vigente, que podem ser realizadostanto por fisiatracomo por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessõespor ano.

11.3.4 - OS BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, ainda, à cobertura para os custos dos procedimentos de hemodinâmica ambulatorial que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12(doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares.

C -Internações hospitalares

11.4 - A DIX garante ao BENEFICIÁRIO, desde que solicitado pelo médico assistente,observadas as demais condições deste contrato a cobertura para osseguintesserviçoshospitalares:

11.4.1 - Para a cobertura nas internações de caráter de urgência e/ou emergência, o BENEFICIÁRIO ou seu responsável fará comunicar à Central de Atendimento DIX, no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis,as razões da internação, encaminhando também a declaração do médico assistentepara apreciação, de acordo com o que estabelece o presente contrato.

11.4.2 - As internações eletivas ou programadas somente terão cobertura quando autorizadas previamente pela DIX até 5 (cinco) dias da data da internação.

11.4.3 - A cobertura de internações hospitalares, conforme padrão de acomodação contratado, sem limites de prazos, valor máximo e quantidade, desde que devidamente justificadas através de relatório médico e consoante com a boa prática médica, em hospitaise clínicas básicas e especializadas, para procedimentos clínicos ou cirúrgicos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os procedimentos obstétricos e de alta complexidade, relacionados no Rol de Procedimentos que encontra-se definido e listado em Resolução

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Normativa e suas atualizações, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

11.4.4 - A cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente, desde que devidamente justificadas através de relatório médico e consoante com a boa prática médica.

11.4.5 - Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial e procedimentos odontológicos passíveisde realização em consultório, que necessitem de ambiente hospitalar por imperativo clínico.

11.4.6 - Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveisde realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante a internação.

11.4.6.1 - Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistasà diminuição dos riscosdecorrentes de uma intervenção.

11.4.6.2 - O cirurgião-dentista e o médico assistentedeverão justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo a responsabilidade pelos atos praticados.

11.4.6.3 - Estão excluídos, desta cobertura, os honorários do cirurgião- dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução desses procedimentos odontológicos.

11.4.7 - A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPO.

b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos.

c) Radioterapia incluindo todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar.

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d) Hemoterapia.

e) Nutrição parenteral ou enteral.

f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinãmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

h) Radiologia intervencionista.

i) Examespré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.

j) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rolde Procedimentos e Eventosem Saúde vigente à época do evento.

k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

11.4.8 - A cobertura de taxa ocorrerá de acordo com o plano contratado, incluindo materiais utilizados(nacionalizados e reconhecidos pelo órgão governamental competente - Anvisa).

11.4.9 - A cobertura de despesasrelativas a um acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igualou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes (durante o parto, parto e pós- parto imediato) e os portadores de necessidades especiais, estesúltimos mediante indicação do médico assistente.

11.4.9.1 - Entende-se por despesas de acompanhante a mesma acomodação do paciente e alimentação, quando fornecida pelo hospital nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.

11.4.10 - A cobertura de exames complementares indispensáveis para diagnóstico e controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, constantes em Resolução Normativa e suas atualizações (Rol de Procedimentos), fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusõese sessõesde quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação.

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11.4.11 - Cobertura dos custos de honorários de médico ou através de utilização de rede credenciada, de acordo com os termos e condições do contrato.

11.4.12 - A cobertura dos serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular.

11.4.13 - A cobertura para leitos especiais, monitores e toda aparelhagem e material indispensáveisao tratamento.

11.4.14 - O custeiocom a alimentação específica ou normal,fornecida pelo hospital,até a alta hospitalar limitada aos recursosdo estabelecimento.

11.4.15 - A cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama utilizando todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento do câncer, abrangendo, inclusive, a mama colateral.

11.4.16 - A cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restauração total ou parcial de funções em órgãos e membros, seja na lesão decorrente de enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

11.4.17 - O BENEFICIÁRIO terá o direito à cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, nacionalizados e reconhecidos pelo órgão governamental competente - Anvisa, quando ligados ao ato cirúrgico, observando-se os requisitos previstos na cláusula que trata dos mecanismos de regulação, estabelecidos na cláusula 17.3.

11.4.18 - A cobertura dos custos de transplantes, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, somente será autorizada na rede credenciada específica descrita no Orientador Médico DIX para realização de transplantes de órgãos. Não sendo permitida, neste caso, a livre escolha.

11.4.18.1 - Estão cobertos neste contrato ostransplantes de rins, córneas e medula e somente na rede credenciada específica descrita no Orientador Médico.

11.4.18.2 - Entendem-se como despesas a serem cobertas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

a) As despesas assistenciaiscom doadores vivos, durante a internação para o transplante.

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